人間ドック・健康診断のご案内

前泊利用申込

お申し込みの手続きについて

お申込みは「申込フォーム(メール)」または「FAX・郵送」のいずれかです。(電話予約不可)

前泊ご希望の方は下記の注意事項をお読みいただき、ドック受診日の10日前までに
『申込フォーム(メール)』または次ページの『前泊利用申込書』でお申込みください。

申込フォームでのお申込み

下記「注意事項」をお読みいただき、『前泊利用申込フォーム』に必要事項をご記入のうえ、送信ください。

FAX・郵送でのお申込み

〒802-0022 北九州市小倉北区上富野3丁目19-1
       北九州小倉病院 ドック事務 FAX 093-511-7386

注意事項(下記の事項をご了承のうえお申込みください)

※前泊はお住まいが遠方の方や業務の都合等でドック当日の受付時間に間に合わない方への
 サービス(無料)です。受付簿への氏名のご記入はドック当日の朝7:30より実施い
 たします。(前泊来院時にはご記入できません)

◆前泊お申込み後、当院より、メールもしくはFAXにて「前泊利用確認書」をお送りします
 ので、前泊当日に当院にご提示ください。
(確認書のない場合、前泊できない場合があります。)
 当院より「前泊利用確認書」の返送がない場合は、前泊予約完了となっておりませんので、
 お問い合わせください。


◆前泊場所はドック宿泊室の空きがない場合は、近隣のホテルとなります。
 前泊場所のご希望(病院・ホテル)はお受けできません。

◆前泊時の夕食はご用意しておりません。食事を済ませてお越しください。

◆前泊は20:30(午後8時30分)までに病院受付においでください。
 20:30を過ぎる場合は必ずご連絡をお願いします。
 時間を過ぎてのご来院は、前泊キャンセルとさせていただく場合がありますのでご注意ください。
 (※前泊来院時間は午後4時以降にお願いします。)
◆松柏園ホテル(病院隣)以外のホテルになる場合は別途ご連絡します。
◆前泊当日のキャンセルはご遠慮ください。20:30までに来院できない場合や、
 急遽、前泊ができなくなった場合はご連絡ください。

【連絡先】 (093)511-7385  ※午後5時以降・土・日・祝日は守衛が対応します。

人間ドック 前泊利用申込フォーム

以下のフォームに全項目ともご入力の上、ご送信ください。

全項目とも入力必須項目です。

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所属  *必須
氏名コード  *必須
メールアドレス (半角英数) *必須
連絡先TEL (携帯) *必須
ドック受診日 日〜 日 *必須
 
北九州小倉病院
〒802-0022 福岡県北九州市小倉北区上富野三丁目19番1号