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医学生病院見学に関するお申し込み

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 担当よりご連絡させていただきます。

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医学生病院見学に関するお申し込みフォーム
氏名 例:北九 太朗
フリガナ 例:キタキュウ タロウ
性別
生年月日
住所
大学名
メールアドレス
電話番号
希望日数
 
日程
見学科 1日見学であれば2科、1泊2日見学であれば3科見学予定です。
1年次が研修している救急科・麻酔科・内科・外科から選んでください。
上記4科以外でも見学したい科があれば教えてください。

救急科 麻酔科 内科 外科 その他 
宿泊希望
※ありの場合 前泊 
交通手段
将来志望科
出身地
どこで
 知りましたか
 (複数回答可)
 
地元なので知っていた 先輩や知人
レジナビ・レジフェス・eレジフェア
当院のホームページ その他
特記事項 ご質問等があれば入力してください。

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