診断書・証明書の申請について
診断書および各種証明書が必要な場合は、以下の要領にてお申し込みください。なお、診断書・証明書等の発行業務を円滑かつ迅速に行うために、申し込み窓口は限定させいいただいていますので、他窓口で申し込みされてもお断りさせていただきます。
| お申し込み窓口受付時間：月～金曜日の祝祭日除く午前9時～午後5時まで | 下記のものをご用意いただき、東棟３階総合受付カウンターにてお申し込みください。 ・診察券 ・文書申込書（窓口にございます） ・ご依頼の保険会社などの診断書・証明書の用紙（当院の規定用紙を使用する場合がありますので、ご了承ください） ・文書料金（お申込時にお支払いください。） ・郵送での受け取りをご希望の方は、診断書料の他に郵送代５００円（レターパック500）をご負担いただきます。 ※入院中の患者様は混雑を避けるため、出来ましたら午後からお願い申し上げます。 |
|---|---|
| 患者さん本人以外が申し込まれる場合 | 患者さん本人以外の方が申し込まれる場合には、委任状（PDF）およびお申込者の本人確認（運転免許証など）ができるものが必要です。 委任状およびお申込者の本人確認が出来ない場合は、お受け付けできませんのでご了承ください。 ※委任状はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルをご覧になるには、Adobe Systems社 Adobe Reader日本語版が必要です。 |
| お電話・郵送での依頼 | ご本人または委任状の確認ができないため、原則としてお取扱いはしておりません。 |
| 作成までにかかる日数 | 診断書の内容によっては、作成に概ね２週間程度のお時間をいただいております。 なお、お預かりする書類や担当医によって作成に要する期間が異なりますので、事前にお電話で出来上がりの確認をお願いします。 |
| その他 | ・複数科の証明につきましては、原則、各科ごとでの作成とさせていただきます。（同一疾病で一入院期間中の転科の場合は最終診療科にて作成いたします） ・診断書や証明書の内容によっては、改めて診療しないと記入できないものもございますので、あらかじめご了承ください。その場合は、後日当院よりご連絡いたします。 ・当院の診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができません。 ・お申込後（文書作成後）の取り消しはできませんのでご了承ください。 ・その他ここに掲載されていない事項については、当院の規定よりお取り扱いいたします。 |
文書料表
当院で発行する文書料は下記のとおりです。以下に記載のない文書やご不明な点につきましては、東棟3階総合受付におたずねください。
| 休業診断書 | 2,100円 |
|---|---|
| 健康診断書 | 3,150円 |
| 生命保険等診断書 | 7,350円 （生命保険会社の死亡診断書は 4,200円 ） |
| 死亡診断書 | 4,200円 |
| 死体検案書 | 15,750円 |
| 死亡診断書・死体検案書コピー | 2,100円 |
| 障害年金裁定診断書 | 4,200円 |
| 身体障害者診断書 | 7,350円 |
| 自賠責診断書 | 5,250円 |
| 自賠責明細書 | 3,150円 |
| 後遺障害診断書 | 4,200円 |
| 諸証明書 | 1,050円 |
| 後見人制度診断書 | 2,100円 |
| 後見人制度鑑定料 | 50,000円 |
| ※消費税を含む |
|
